Wenn Krankenkassen geizen

Was die Krankenkassen zahlen und was nicht, entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss

Was die gesetzlichen Krankenkassen zahlen und was nicht, wird in einem unscheinbaren Bürogebäude am Rande von Siegburg entschieden. Hier setzen sich einmal im Monat die wichtigsten Kontrahenten aus dem Gesundheitswesen an einen Tisch. Auf der einen Seite die, die das Geld verteilen, also Vertreter der Krankenkassen. Auf der anderen Seite die, die das Geld haben wollen: Ärzte. Der Ausschuss heißt offiziell „Gemeinsamer Bundesausschuss“ und soll den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufstellen. Von beiden Parteien sitzen je fünf Vertreter im Ausschuss. Dazu kommen noch Patientenvertreter, die allerdings kein Stimmrecht haben. Und damit man nicht nur mit heißen Köpfen, sondern auch mit Ergebnissen aus den Sitzungen kommt, gibt es noch stimmberechtigte neutrale Fachleute: zwei Juristen und einen Verwaltungswissenschaftler. Was die Kassen zahlen und was nicht, wird also ausführlich diskutiert und ist alles andere als willkürlich.

Nutzen auf dem Prüfstand

Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft bei seinen monatlichen Sitzungen sowohl neue Medikamente oder Therapieverfahren, die gerade auf den Markt gekommen sind, als auch Leistungen, die bereits durch die Kasse erstattet werden. Der Bundesausschuss streicht nur dann Leistungen aus dem Katalog oder nimmt sie gar nicht erst auf, wenn diese Leistungen nach Ansicht des Ausschusses keinen Nutzen für den Patienten bringen. Oder wenn sie im Vergleich nicht mehr nutzen, als bereits vorhandene und obendrein preisgünstigere Leistungen. Der Auftrag des Bundesausschusses ist also nicht, möglichst viele Kassenleistungen zu streichen. Vielmehr prüft er aufgrund wissenschaftlicher Daten, ob die Leistungen überhaupt ihr Geld wert sind. So eine Prüfung ist allerdings sehr aufwendig, beschäftigt viele Fachleute und Gutachter und dauert in der Regel zwei Jahre. Es kann daher vorkommen, dass eine neue Therapie in der Phase der Überprüfung nicht von der Kasse erstattet wird, obwohl sie sich im Nachhinein als sinnvoll und nützlich erweist.

Was die Kasse zahlt und was nicht – drei Beispiele

Die Akupunktur bei Kniearthrose bezahlt die Krankenkasse seit 2007

Im April 2005 entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss, dass die Augeninnendruck-Messung als Vorsorgeuntersuchung für die Augenkrankheit Grüner Star nicht von der Kasse bezahlt wird. Nach Durchsicht der vorliegenden Studien zweifelt der Ausschuss an der Aussagekraft der Augendruckmessung. Es bestehe die Gefahr, dass viele vollkommen gesunde Patienten fälschlicherweise für krank erklärt werden. Andere Patienten, die bereits am Grünen Star erkrankt sind, würden dagegen durch die Augeninnendruckmessung nicht erkannt, weil nicht in jedem Krankheitsfall der Augendruck tatsächlich erhöht ist.

Im April 2006 wird die Akupunktur zur Behandlung von Rücken- und Knieschmerzen zur Kassenleistung. Zwei Modellprojekte hatten wissenschaftlich bewiesen, dass Akupunktur bei chronischen Gelenk- und Rückenschmerzen überraschend gut wirkt, teilweise sogar besser als die von der Kasse bereits bezahlten Schmerz- und Entzündungshemmer.

Im November 2007 wird die Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs (wieder) Kassenleistung. Studien haben ergeben, dass eine Ganzkörperuntersuchung der Haut möglicherweise das Risiko senkt, an Hautkrebs zu sterben.

Medikamente selbst bezahlen

Weittragende Entscheidungen: Zahlt die Kasse?

Etwas anders ist die Situation bei Medikamenten: Sie werden zunächst von der Genehmigungsbehörde, dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, offiziell zugelassen. Voraussetzung dafür ist, dass die Medikamente wirken und sie keine gravierenden Nebenwirkungen haben. Nach der Zulassung kann jeder Arzt sie zulasten der Kasse verschreiben. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann aber von diesen verschreibungsfähigen Medikamenten einzelne auf ihren Nutzen untersuchen. Denn trotz Zulassung muss nicht jedes neue und in der Regel teure Präparat auch einen Zusatznutzen haben, also besser sein als altbewährte und preiswerte Vorläuferpräparate. Stellt der Bundesausschuss fest, dass die Mehrkosten des neuen Präparats nicht gerechtfertigt sind, kann er verfügen, dass die Kasse nur die Kosten bis zur Höhe der gleich wirksamen, aber preiswerteren Medikamente übernimmt. Verschreibt der Arzt trotzdem das neue und teure Präparat, muss der Patient die Mehrkosten aus eigener Tasche bezahlen. Die Arbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses ist insgesamt nicht unumstritten. Besonders die Pharmaindustrie übte mehrfach Kritik und drohte den Gutachtern des Ausschusses sogar in einem Fall mit einer Klage, als Medikamente aus dem Leistungskatalog der Kassen gestrichen wurden.