Pflegestufe: falsche Einstufung

Über eine halbe Million Menschen in Nordrhein-Westfalen sind derzeit pflegebedürftig. Ihr Hilfebedarf wird in Pflegestufen von 0 bis 3 bemessen. Es geht darum, den Aufwand von Angehörigen oder Pflegepersonal zu messen und anzuerkennen, und es geht ums Geld. Denn von der Einstufung hängt ab, wie viel Geld die Pflegekasse zahlt und welcher Eigenanteil geleistet werden muss. Wenn die Einstufung nicht korrekt erfolgt, fühlen sich Angehörige oft machtlos – aber sie sind es nicht!

Einordnung der Pflegestufe

Wenn eine Pflegestufe erstmals beantragt werden soll oder eine Höherstufung gewünscht ist, stellt die pflegebedürftige Person oder gegebenenfalls ihr gesetzlicher Vertreter einen Antrag bei ihrer Pflegekasse. Diese beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung (bei Privatversicherten die vergleichbare Organisation Medicproof GmbH). Ein Gutachter des MDK macht einen Termin mit dem Pflegebedürftigen aus und prüft vor Ort den Hilfebedarf. Dieser Bedarf und demnach die Einstufung wird anhand der Minuten berechnet, die an täglicher Hilfe in folgenden Bereichen geleistet wird: Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Mobilität (Tätigkeiten der sogenannten Grundpflege) sowie hauswirtschaftliche Hilfe. Nach dem Besuch erstellt der Arzt des MDK ein Gutachten, anhand dessen die Pflegekasse den Pflegebedürftigen einstuft.

Je höher die Pflegestufe, desto besser?

Für pflegebedürftige Menschen, die zu Hause betreut werden, ist die Vergabe einer hohen Pflegestufe von Vorteil. Denn so erhalten sie mehr Leistungen von der Pflegekasse. Oft müssen sie oder ihre Angehörigen jedoch für die Anerkennung einer höheren Pflegestufe kämpfen. Insbesondere bei Demenzkranken kommt es immer wieder zur Ablehnung der Pflegestufe 1, da ihre Verfassung sehr tagesabhängig ist. Hier helfen ausführliche Pflegetagebücher und eine professionelle Beratung.

Für Pflegebedürftige in Seniorenheimen ist die Anerkennung der Pflegestufe 1 ebenfalls vorteilhaft, nicht aber eine höhere Einstufung. Zwar steigen mit den Pflegestufen 2 und 3 die Leistungen der Pflegekasse, aber auch der finanzielle Eigenanteil der Bewohner erhöht sich.

Für die Einrichtung ist es finanziell immer von Vorteil, eine möglichst hohe Einstufung ihrer Bewohner zu erreichen. Daher gibt es Fälle, in denen Angehörige seitens der Heime zur Beantragung einer höheren Pflegestufe gedrängt werden, auch dann, wenn diese Stufe nicht dem tatsächlichen Pflegeaufwand entspricht. Ob diese „Extra“-Einnahmen den Senioren tatsächlich zu Gute kommen, zum Beispiel durch mehr Pflegepersonal, ist fraglich.

Rechtsmittel gegen die Einstufung

Wenn Sie glauben, dass die Vergabe oder Ablehnung einer Pflegestufe zu Unrecht erfolgt ist, können Sie gegen die Entscheidung der Pflegekasse Widerspruch einlegen. Dazu haben Sie ab dem Zugang des Bescheides einen Monat Zeit. Wenn Ihnen das Gutachten nicht vorliegt, sollten Sie es unbedingt anfordern, um den Widerspruch begründen zu können. Auch Gegengutachten von unabhängigen Beratern helfen bei der Begründung. Die Pflegekasse wird dann den MDK mit einer erneuten Begutachtung beauftragen. Wenn Ihr Widerspruch keinen Erfolg hat, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.

Hilfe und Beratung bieten örtliche Pflegestützpunkte, unabhängige Pflegegutachter und Sozialverbände wie der Sozialverband VdK Deutschland oder der Sozialverband Deutschland (SoVD).

Buchtipp:

• Das Pflegegutachten
  Die Einstufung durch den Medizinischen Dienst
  Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen, 2008
  Preis: 4,90 Euro